Informations personnelles
Prénom*
Nom de famille*
Sexe biologique*
Homme
Femme
Autre
Courriel*
Confirmation du courriel*
Courriel #2
Téléphone*
Cellulaire
Téléphone au travail
Poste
Télécopieur
Date de naissance
Adresse permanente
Adresse*
Appartement / Bureau
Ville*
Code postal*
Province
Alberta
Colombie Britannique
Île du Prince Édouard
Manitoba
Nouveau Brunswick
Nouvelle Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve et Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
Site web
Langue couramment utilisée*
Français
Anglais
Langues parlées
Français
Anglais
Autres langues parlées
Entreprise
Je fourni mes services par le biais d’une entreprise
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Territoires du Nord-Ouest
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Diffusion sur la liste publique
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Terre-Neuve et Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
Informations professionnelles
À quelle organisation souhaitez-vous faire votre demande?
Bas-Saint-Laurent
Centre-du-Québec
Conseil de développement Excellence sportive des Laurentides
Excellence sportive de l’île de Montréal
Excellence sportive Mauricie
Excellence sportive Montérégie
Excellence sportive Outaouais
Excellence sportive Québec-Lévis
Excellence Sportive Sherbrooke
Excellence Sports Laval
Institut National du Sport du Québec
Lanaudière
Loisir et Sport Côte-Nord
Loisirs et Sport Abitibi-Témiscamingue
RSEQ Saguenay Lac-Saint-Jean
Organisme secondaire, si applicable
Bas-Saint-Laurent
Centre-du-Québec
Conseil de développement Excellence sportive des Laurentides
Excellence sportive de l’île de Montréal
Excellence sportive Mauricie
Excellence sportive Montérégie
Excellence sportive Outaouais
Excellence sportive Québec-Lévis
Excellence Sportive Sherbrooke
Excellence Sports Laval
Institut National du Sport du Québec
Lanaudière
Loisir et Sport Côte-Nord
Loisirs et Sport Abitibi-Témiscamingue
RSEQ Saguenay Lac-Saint-Jean
Dans quelles régions souhaitez-vous pratiquer?*
Champs d'expertises*
Champs d'expertises spécifiques
Tarification suggérée à titre informatif
Taux horaire désigné par le CREM
$ / h
Taux horaire proposé*
$ / h
Escompte proposé
Autres renseignements
Numéro de pratique/membre de l’intervenant
Avez-vous suivi la formation en éthique dans le sport donnée par le Centre canadien pour l’éthique dans le sport (CCES)?
Oui
Non
Date de la formation*
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Vérification des antécédents judiciaires
*Vous devez soumettre une preuve de vérification tous les trois ans.
Oui
Non
Date de la vérification*
Évaluation des antécédents
Si approprié, veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Si vous ne possédez pas de document à jour, un représentant du centre régional d’entraînement multisport vous contactera pour vous expliquer la procédure.
Veuillez joindre votre résumé professionnel (CV)
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Possédez-vous une assurance-responsabilité valide?
Oui
Non
Couverture maximale
Expiration de la couverture
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Type d'intervenant*
Analyste de la performance
Biomécanicien
Chiropraticien
Consultant en performance mentale
Infirmière
Kinésiologue
Massothérapeute
Médecin du sport
Neuropsychologue
Nutritionniste
Optométriste
Ostéopathe
Physiologiste de l’exercice
Physiothérapeute
Préparateur physique
Psychologue
Service-Conseil
Thérapeute du sport
Je suis un(e) stagiaire
Êtes-vous membre de l’ordre des physiothérapeutes du Québec
Êtes-vous membre de l’ordre professionnel des diététistes du Québec?
Êtes-vous membre de l’ordre des chiropracticiens du Québec?
Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec?
Êtes-vous membre d’Ostéopathie Québec ?
Êtes-vous membre de l’Association canadienne des thérapeutes du sport (CATA)?
Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec
Avez-vous une licence de pratique au Québec?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Travaillez-vous déjà auprès de la clientèle sportive du Réseau de l’Institut?
Oui
Non
Précisez le nombre d’athlètes
Précisez la période d’intervention
Avez-vous suivi une formation en thérapie manuelle?
Oui
Non
Précisez le niveau atteint
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous obtenu un diplôme en physiothérapie du sport ou un diplôme avancé en thérapie manuelle?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?
Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous obtenu une certification ISAK?
Oui
Non
Précisez le niveau
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en nutrition ainsi que le cursus associé
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?
Avez-vous suivi la formation en nutrition sportive du comité international olympique ?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre du conseil chiropratique des sciences du sport?
Oui
Non
Avez-vous compléter un programme spécifique en chiropratique du sport?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en activité physique ainsi que le cursus associé
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une certification valide de spécialiste en conditionnement physique (CSCS)?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de fédération des kinésiologues du Québec?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association canadienne des massothérapeutes du sport ?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre d’une association ou d’une fédération québécoise de massothérapie ?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous gradué d’une école reconnue en massage suédois?
Oui
Non
Avez-vous une certification de thérapeute en massage sportif (SMT)?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une formation en massage sportif?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation en biomécanique complémentaire?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Veuillez joindre un diplôme universitaire obtenu en thérapie du sport
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous un doctorat en psychologie avec une spécialité en neuropsychologie?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation en ostéopathie suivant les directives de l’Organisation mondiale de la santé?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation en orthopédie ?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Avez-vous obtenu un diplôme de l’association canadienne de médecine du sport?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de l’association canadienne de médecine du sport?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de l’association québécoise de médecine du sport?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous un doctorat en physiologie de l’exercice?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous un doctorat en biomécanique ?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation universitaire de 2e ou de 3e cycle en science du sport?
Oui
Non
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez déposer une lettre décrivant la portée envisagée de vos interventions pour les athlètes et l’expérience de travail que vous possédez avec ceux-ci
Veuillez joindre un document de référence
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Je consens à ce que certaines informations soient diffusées au réseau de l’INS Québec afin d’entrer en contact avec vous et vous référencer dans le bottin provincial ?