Bienvenue dans le module d’inscription des intervenants médico-scientifique du réseau de l’INS Québec. Cette plateforme vise à centraliser les demandes d’intérêts des professionnels québécois souhaitant contribuer au développement des athlètes de haut niveau. En soumettant votre demande, vous consentez à accepter les règles établies par le Réseau pour le traitement des demandes d’intérêts. De même, vous consentez à ce que soient partagées avec la communauté sportive certaines des informations contenues dans ce formulaire permettant d’entrer en contact avec vous.

Informations personnelles
Prénom*		Nom de famille*
Sexe biologique*	Homme Femme Autre
Courriel*
Confirmation du courriel*
Courriel #2
Téléphone*		Cellulaire
Téléphone au travail		Poste
Télécopieur
Date de naissance
Adresse permanente
Adresse*		Appartement / Bureau
Ville*		Code postal*
Province	AlbertaColombie BritanniqueÎle du Prince ÉdouardManitobaNouveau BrunswickNouvelle ÉcosseNunavutOntarioQuébecSaskatchewanTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestYukon
Site web
Langue couramment utilisée*	Français Anglais
Langues parlées	Français	Anglais
Autres langues parlées
Entreprise
Je fourni mes services par le biais d’une entreprise
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Informations professionnelles
À quelle organisation souhaitez-vous faire votre demande?		Excellence Sportive Laurentides / Lanaudière Excellence sportive de l'île de Montréal Excellence sportive Mauricie Excellence sportive Montérégie Excellence sportive Outaouais Excellence sportive Québec-Lévis / Bas-Saint-Laurent Excellence Sportive Sherbrooke / Centre-du-Québec Excellence Sports Laval Institut National du Sport du Québec Loisir et Sport Côte-Nord Loisirs et Sport Abitibi-Témiscamingue RSEQ Saguenay Lac-Saint-Jean
Organisme secondaire, si applicable		Excellence Sportive Laurentides / Lanaudière Excellence sportive de l'île de Montréal Excellence sportive Mauricie Excellence sportive Montérégie Excellence sportive Outaouais Excellence sportive Québec-Lévis / Bas-Saint-Laurent Excellence Sportive Sherbrooke / Centre-du-Québec Excellence Sports Laval Institut National du Sport du Québec Loisir et Sport Côte-Nord Loisirs et Sport Abitibi-Témiscamingue RSEQ Saguenay Lac-Saint-Jean
Dans quelles régions souhaitez-vous pratiquer?*	Abitibi-Témiscamingue Bas-Saint-Laurent Capitale-Nationale Centre-du-Québec Chaudière-Appalaches Côte-Nord Estrie Gaspésie--Îles-de-la-Madeleine Hors Québec Lanaudière Laurentides Laval Mauricie Montérégie Montréal-Central Montréal-Est Montréal-Ouest Nord-du-Québec Outaouais Saguenay--Lac-Saint-Jean
Champs d'expertises*	Analyse de la performance Biomécanique Chiropractie Massothérapie Médecine du sport Neuropsychologie Nutrition Ostéopathie Performance mentale Physiologie de l’exercice Physiothérapie Préparation physique Psychologie sportive Service-Conseil Thérapie du sport
Champs d'expertises spécifiques	Sports de puissance Sports d'endurance Sports technico-artistiques
Tarification suggérée à titre informatif
Taux horaire désigné par le CREM	$ / h
Taux horaire proposé*	$ / h	Escompte proposé
Autres renseignements
Numéro de pratique/membre de l’intervenant
Avez-vous envoyé votre demande d'adhésion à Sport Scientist Canada ?*			Oui Non
Avez-vous reçu une confirmation de votre adhésion ?*			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous suivi la formation en éthique dans le sport donnée par le Centre canadien pour l’éthique dans le sport (CCES)?			Oui Non
Date de la formation*
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Vérification des antécédents judiciaires *Vous devez soumettre une preuve de vérification tous les trois ans.			Oui Non
Date de la vérification*
Évaluation des antécédents
Si approprié, veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Si vous ne possédez pas de document à jour, un représentant du centre régional d’entraînement multisport vous contactera pour vous expliquer la procédure.
Veuillez joindre votre résumé professionnel (CV)
Veuillez joindre un document de référence
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Possédez-vous une assurance-responsabilité valide?			Oui Non
Couverture maximale
Expiration de la couverture
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Type d'intervenant*	Acupuncteur Analyste de la performance Assistant de recherche Biomécanicien Chiropraticien Consultant en performance mentale Infirmière Kinésiologue Massothérapeute Médecin du sport Neuropsychologue Nutritionniste Optométriste Ostéopathe Physiologiste de l’exercice Physiothérapeute Préparateur physique Psychologue Service-Conseil Thérapeute du sport	Je suis un(e) stagiaire
Êtes-vous membre de l’ordre des physiothérapeutes du Québec Êtes-vous membre de l’ordre professionnel des diététistes du Québec? Êtes-vous membre de l’ordre des chiropracticiens du Québec? Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec? Êtes-vous membre d’Ostéopathie Québec ? Êtes-vous membre de l’Association canadienne des thérapeutes du sport (CATA)? Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec Avez-vous une licence de pratique au Québec?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Travaillez-vous déjà auprès de la clientèle sportive du Réseau de l’Institut?			Oui Non
Précisez le nombre d’athlètes
Précisez la période d’intervention
Avez-vous suivi une formation en thérapie manuelle?			Oui Non
Précisez le niveau atteint
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Avez-vous obtenu un diplôme en physiothérapie du sport ou un diplôme avancé en thérapie manuelle?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?
Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous obtenu une certification ISAK?			Oui Non
Précisez le niveau
Veuillez joindre un document de référence
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Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en nutrition ainsi que le cursus associé
Veuillez joindre un document de référence
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Veuillez joindre un document de référence
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Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?
Avez-vous suivi la formation en nutrition sportive du comité international olympique ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre du conseil chiropratique des sciences du sport?			Oui Non
Avez-vous compléter un programme spécifique en chiropratique du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en activité physique ainsi que le cursus associé
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une certification valide de spécialiste en conditionnement physique (CSCS)?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de fédération des kinésiologues du Québec?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association canadienne des massothérapeutes du sport ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre d’une association ou d’une fédération québécoise de massothérapie ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous gradué d’une école reconnue en massage suédois?			Oui Non
Avez-vous une certification de thérapeute en massage sportif (SMT)?			Oui Non
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Avez-vous une formation en massage sportif?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une formation en biomécanique complémentaire?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Veuillez joindre un diplôme universitaire obtenu en thérapie du sport
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Avez-vous un doctorat en psychologie avec une spécialité en neuropsychologie?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une formation en ostéopathie suivant les directives de l’Organisation mondiale de la santé?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous une formation en orthopédie ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous obtenu un diplôme de l’association canadienne de médecine du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association canadienne de médecine du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Êtes-vous membre de l’association québécoise de médecine du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous un doctorat en physiologie de l’exercice?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Avez-vous un doctorat en biomécanique ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation universitaire de 2e ou de 3e cycle en science du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Veuillez déposer une lettre décrivant la portée envisagée de vos interventions pour les athlètes et l’expérience de travail que vous possédez avec ceux-ci
Veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Veuillez joindre une copie digitale de votre signature qui sera utilisée lors de la génération de facture.
Si approprié, veuillez joindre un document de référence
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Commentaires, si applicable
Je consens à ce que certaines informations soient diffusées au réseau de l’INS Québec afin d’entrer en contact avec vous et vous référencer dans le bottin provincial ?