GDS - Gestion des Données de Services

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Bienvenue dans le module d’inscription des intervenants médico-scientifique du réseau de l’INS Québec. Cette plateforme vise à centraliser les demandes d’intérêts des professionnels québécois souhaitant contribuer au développement des athlètes de haut niveau. En soumettant votre demande, vous consentez à accepter les règles établies par le Réseau pour le traitement des demandes d’intérêts. De même, vous consentez à ce que soient partagées avec la communauté sportive certaines des informations contenues dans ce formulaire permettant d’entrer en contact avec vous.

Informations personnelles

Prénom* Nom de famille*
Genre*
Courriel*
Confirmation du courriel*
Courriel #2
Téléphone* Cellulaire
Téléphone au travail Poste
Télécopieur
Date de naissance
Adresse permanente
Adresse* Appartement / Bureau
Ville* Code postal*
Province
Site web
Langue couramment utilisée*
Langues parlées
Autres langues parlées

Entreprise

Nom*
Courriel*
Confirmation du courriel
Site web
Téléphone* Poste
Télécopieur Adresse diffusée
Adresse
Adresse* Appartement / Bureau
Ville* Code postal*
Province*

Informations professionnelles

À quelle organisation souhaitez-vous faire votre demande?
Dans quelles régions souhaitez-vous pratiquer?*
Champs d'expertises*
Champs d'expertises spécifiques

Tarification suggérée à titre informatif

Taux horaire désigné par le CREM $ / h
Taux horaire proposé* $ / h Escompte proposé

Autres renseignements

Numéro de pratique/membre de l’intervenant
Avez-vous suivi la formation en éthique dans le sport donnée par le Centre canadien pour l’éthique dans le sport (CCES)?  
Date de la formation*
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Vérification des antécédents judiciaires
*Vous devez soumettre une preuve de vérification tous les trois ans.
Date de la vérification*
Évaluation des antécédents  
Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Si vous ne possédez pas de document à jour, un représentant du centre régional d’entraînement multisport vous contactera pour vous expliquer la procédure.
 
 
Veuillez joindre votre résumé professionnel (CV)
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Possédez-vous une assurance-responsabilité valide?
Couverture maximale
Expiration de la couverture
Présentement joint:
Commentaires, si applicable


Type d'intervenant*

Êtes-vous membre de l’ordre des physiothérapeutes du Québec Êtes-vous membre de l’ordre professionnel des diététistes du Québec? Êtes-vous membre de l’ordre des chiropracticiens du Québec? Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec? Êtes-vous membre d’Ostéopathie Québec ? Êtes-vous membre de l’Association canadienne des thérapeutes du sport (CATA)? Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec Avez-vous une licence de pratique au Québec?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Travaillez-vous déjà auprès de la clientèle sportive du Réseau de l’Institut?
Précisez le nombre d’athlètes
Précisez la période d’intervention

Avez-vous suivi une formation en thérapie manuelle?
Précisez le niveau atteint
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Avez-vous obtenu un diplôme en physiothérapie du sport ou un diplôme avancé en thérapie manuelle?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?

Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Avez-vous obtenu une certification ISAK?
Précisez le niveau
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en nutrition ainsi que le cursus associé
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?

Avez-vous suivi la formation en nutrition sportive du comité international olympique ?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre du conseil chiropratique des sciences du sport?

Avez-vous compléter un programme spécifique en chiropratique du sport?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en activité physique ainsi que le cursus associé
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Avez-vous une certification valide de spécialiste en conditionnement physique (CSCS)?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre de fédération des kinésiologues du Québec?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre de l’association canadienne des massothérapeutes du sport ?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre d’une association ou d’une fédération québécoise de massothérapie ?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous gradué d’une école reconnue en massage suédois?

Avez-vous une certification de thérapeute en massage sportif (SMT)?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Avez-vous une formation en massage sportif?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Avez-vous une formation en biomécanique complémentaire?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Veuillez joindre un diplôme universitaire obtenu en thérapie du sport
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Avez-vous un doctorat en psychologie avec une spécialité en neuropsychologie?
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Avez-vous une formation en ostéopathie suivant les directives de l’Organisation mondiale de la santé?
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Avez-vous une formation en orthopédie ?
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Commentaires, si applicable

Avez-vous obtenu un diplôme de l’association canadienne de médecine du sport?
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Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre de l’association canadienne de médecine du sport?
Présentement joint:
Commentaires, si applicable

Êtes-vous membre de l’association québécoise de médecine du sport?
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Commentaires, si applicable

Avez-vous un doctorat en physiologie de l’exercice?
Présentement joint:
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Avez-vous un doctorat en biomécanique ?
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Avez-vous une formation universitaire de 2e ou de 3e cycle en science du sport?
Présentement joint:
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Veuillez déposer une lettre décrivant la portée envisagée de vos interventions pour les athlètes et l’expérience de travail que vous possédez avec ceux-ci
Présentement joint:
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