Bienvenue dans le module d’inscription des intervenants médico-scientifique du réseau de l’INS Québec. Cette plateforme vise à centraliser les demandes d’intérêts des professionnels québécois souhaitant contribuer au développement des athlètes de haut niveau. En soumettant votre demande, vous consentez à accepter les règles établies par le Réseau pour le traitement des demandes d’intérêts. De même, vous consentez à ce que soient partagées avec la communauté sportive certaines des informations contenues dans ce formulaire permettant d’entrer en contact avec vous.

Informations personnelles
Prénom*		Nom de famille*
Sexe biologique*	Homme Femme Autre
Courriel*
Confirmation du courriel*
Courriel #2
Téléphone*		Cellulaire
Téléphone au travail		Poste
Télécopieur
Date de naissance
Adresse permanente
Adresse*		Appartement / Bureau
Ville*		Code postal*
Province	Alberta Colombie Britannique Île du Prince Édouard Manitoba Nouveau Brunswick Nouvelle Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve et Labrador Territoires du Nord-Ouest Yukon
Site web
Langue couramment utilisée*	Français Anglais
Langues parlées	Français	Anglais
Autres langues parlées
Entreprise
Je fourni mes services par le biais d’une entreprise
Nom*
Courriel*
Confirmation du courriel
Site web
Téléphone*		Poste
Télécopieur
Adresse
Adresse*		Appartement / Bureau
Ville*		Code postal*
Province*	Alberta Colombie Britannique Île du Prince Édouard Manitoba Nouveau Brunswick Nouvelle Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve et Labrador Territoires du Nord-Ouest Yukon
Diffusion sur la liste publique
Diffuser sur la liste publique
Nom
Courriel
Confirmation du courriel
Site web
Téléphone		Poste
Télécopieur
Adresse
Adresse		Appartement / Bureau
Ville		Code postal
Province	Alberta Colombie Britannique Île du Prince Édouard Manitoba Nouveau Brunswick Nouvelle Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve et Labrador Territoires du Nord-Ouest Yukon
Informations professionnelles
À quelle organisation souhaitez-vous faire votre demande?		Bas-Saint-Laurent Centre-du-Québec Conseil de développement Excellence sportive des Laurentides Excellence sportive de l’île de Montréal Excellence sportive Mauricie Excellence sportive Montérégie Excellence sportive Outaouais Excellence sportive Québec-Lévis Excellence Sportive Sherbrooke Excellence Sports Laval Institut National du Sport du Québec Lanaudière Loisir et Sport Côte-Nord Loisirs et Sport Abitibi-Témiscamingue RSEQ Saguenay Lac-Saint-Jean
Organisme secondaire, si applicable		Bas-Saint-Laurent Centre-du-Québec Conseil de développement Excellence sportive des Laurentides Excellence sportive de l’île de Montréal Excellence sportive Mauricie Excellence sportive Montérégie Excellence sportive Outaouais Excellence sportive Québec-Lévis Excellence Sportive Sherbrooke Excellence Sports Laval Institut National du Sport du Québec Lanaudière Loisir et Sport Côte-Nord Loisirs et Sport Abitibi-Témiscamingue RSEQ Saguenay Lac-Saint-Jean
Dans quelles régions souhaitez-vous pratiquer?*	Abitibi-Témiscamingue Bas-Saint-Laurent Capitale-Nationale Centre-du-Québec Chaudière-Appalaches Côte-Nord Estrie Gaspésie--Îles-de-la-Madeleine Lanaudière Laurentides Laval Mauricie Montérégie Montréal-Central Montréal-Est Montréal-Ouest Nord-du-Québec Outaouais Saguenay--Lac-Saint-Jean
Champs d'expertises*	Analyse de la performance Biomécanique Chiropractie Massothérapie Médecine du sport Neuropsychologie Nutrition Ostéopathie Performance mentale Physiologie de l’exercice Physiothérapie Préparation physique Psychologie sportive Service-Conseil Thérapie du sport
Champs d'expertises spécifiques	Sports de puissance Sports d'endurance Sports technico-artistiques
Tarification suggérée à titre informatif
Taux horaire désigné par le CREM	$ / h
Taux horaire proposé*	$ / h	Escompte proposé
Autres renseignements
Numéro de pratique/membre de l’intervenant
Avez-vous suivi la formation en éthique dans le sport donnée par le Centre canadien pour l’éthique dans le sport (CCES)?			Oui Non
Date de la formation*
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Vérification des antécédents judiciaires *Vous devez soumettre une preuve de vérification tous les trois ans.			Oui Non
Date de la vérification*
Évaluation des antécédents
Si approprié, veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Si vous ne possédez pas de document à jour, un représentant du centre régional d’entraînement multisport vous contactera pour vous expliquer la procédure.
Veuillez joindre votre résumé professionnel (CV)
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Possédez-vous une assurance-responsabilité valide?			Oui Non
Couverture maximale
Expiration de la couverture
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Type d'intervenant*	Analyste de la performance Biomécanicien Chiropraticien Consultant en performance mentale Infirmière Kinésiologue Massothérapeute Médecin du sport Neuropsychologue Nutritionniste Optométriste Ostéopathe Physiologiste de l’exercice Physiothérapeute Préparateur physique Psychologue Service-Conseil Thérapeute du sport	Je suis un(e) stagiaire
Êtes-vous membre de l’ordre des physiothérapeutes du Québec Êtes-vous membre de l’ordre professionnel des diététistes du Québec? Êtes-vous membre de l’ordre des chiropracticiens du Québec? Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec? Êtes-vous membre d’Ostéopathie Québec ? Êtes-vous membre de l’Association canadienne des thérapeutes du sport (CATA)? Êtes-vous membre de l’ordre des psychologues du Québec Avez-vous une licence de pratique au Québec?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Travaillez-vous déjà auprès de la clientèle sportive du Réseau de l’Institut?			Oui Non
Précisez le nombre d’athlètes
Précisez la période d’intervention
Avez-vous suivi une formation en thérapie manuelle?			Oui Non
Précisez le niveau atteint
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous obtenu un diplôme en physiothérapie du sport ou un diplôme avancé en thérapie manuelle?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?
Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous obtenu une certification ISAK?			Oui Non
Précisez le niveau
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en nutrition ainsi que le cursus associé
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Combien d’années d’expérience d’intervention possédez-vous avec des athlètes de haut niveau?
Avez-vous suivi la formation en nutrition sportive du comité international olympique ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre du conseil chiropratique des sciences du sport?			Oui Non
Avez-vous compléter un programme spécifique en chiropratique du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez joindre votre dernier diplôme universitaire obtenu en activité physique ainsi que le cursus associé
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation à jour de premier répondant sportif?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une certification valide de spécialiste en conditionnement physique (CSCS)?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de fédération des kinésiologues du Québec?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de l’association canadienne de psychologie du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de l’association canadienne des massothérapeutes du sport ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre d’une association ou d’une fédération québécoise de massothérapie ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous gradué d’une école reconnue en massage suédois?			Oui Non
Avez-vous une certification de thérapeute en massage sportif (SMT)?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation en massage sportif?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation en biomécanique complémentaire?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez joindre un diplôme universitaire obtenu en thérapie du sport
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous un doctorat en psychologie avec une spécialité en neuropsychologie?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation en ostéopathie suivant les directives de l’Organisation mondiale de la santé?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation en orthopédie ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous obtenu un diplôme de l’association canadienne de médecine du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de l’association canadienne de médecine du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Êtes-vous membre de l’association québécoise de médecine du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous un doctorat en physiologie de l’exercice?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous un doctorat en biomécanique ?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Avez-vous une formation universitaire de 2e ou de 3e cycle en science du sport?			Oui Non
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez déposer une lettre décrivant la portée envisagée de vos interventions pour les athlètes et l’expérience de travail que vous possédez avec ceux-ci
Veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Veuillez joindre une copie digitale de votre signature qui sera utilisée lors de la génération de facture.
Si approprié, veuillez joindre un document de référence
		Présentement joint:
Commentaires, si applicable
Je consens à ce que certaines informations soient diffusées au réseau de l’INS Québec afin d’entrer en contact avec vous et vous référencer dans le bottin provincial ?