Questionnaire d’évaluation des symptômes infectieux
À compléter dans les 4 heures avant de vous présenter sur votre lieu d'entraînement
EN
*Attention! Le formulaire a récemment été modifié, veuillez bien lire les questions et y répondre adéquatement.
Êtes-vous
Un employé
Un visiteur
Prénom*
Nom de famille*
Sport*
Athlétisme
Athlétisme-para
Autre
Aviron
Aviron-para
Badminton
Baseball
Basketball
Basketball-para
Biathlon
Bobsleigh
Boccia
Boxe
Canoë-Kayak de vitesse
Canoë-Kayak Eau vive
Canoë-Kayak-para
Curling
Curling-para
Cyclisme - BMX
Cyclisme - Vélo de montage
Cyclisme sur piste
Cyclisme sur route
Cyclisme-para
Escalade
Escrime CAN
Escrime QC
Escrime-para
Football
Goalball
Golf
Gymnastique - trampoline CAN
Gymnastique - trampoline QC
Gymnastique artistique CAN
Gymnastique artistique QC
Gymnastique rythmique CAN
Gymnastique rythmique QC
Haltérophilie
Handball
Hockey sur gazon
Hockey sur glace
Hockey-Para
INS
Judo
Judo-para
Karaté
Luge
Lutte Olympique
Natation
Natation artistique
Natation-para
Para-Badminton
Patinage Artistique
Patinage de vitesse CP
Patinage de vitesse LP
Patinage synchronisé
Pentathlon
Plongeon
Racquetball
Ringuette
Rugby à 15
Rugby à 7
Rugby-para
Skateboard
Skeleton
Ski acrobatique bosses
Ski acrobatique sauts
Ski acrobatique slopestyle
Ski alpin
Ski alpin-para
Ski cross
Ski de fond
Ski de fond-para
Soccer
Soccer-para
Softball
Sports équestres
Sports équestres - para
Squash
Surf des neiges
Surf des neiges-para
Taekwondo
Taekwondo-para
Ten Pin
Tennis
Tennis de table
Tennis de table-para
Tennis-para
Tir
Tir à l’arc
Tir à l’arc-para
Tir-para
Triathlon
Triathlon-para
Voile
Voile-para
Volleyball
Volleyball de plage
Volleyball-Assis
Water polo
Rôle*
Athlète
Intervenant
Entraîneur
Partenaire d'entraînement
Employé INS
Fournisseur
Client
Accompagnateur
Visiteur
Employé sport
Stagiaire
Poste*
Téléphone pour vous contacter*
Courriel*
Résidence actuelle*
Alberta
Colombie Britannique
Hors du Canada
Île du Prince Édouard
Manitoba
Nouveau Brunswick
Nouvelle Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve et Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
Prochain lieu d’entraînement fréquenté*
Académie Performance Isatis
Actiforme - St-Jean-sur-Richelieu
Aréna de Blainville - Patinage synchronisé
Aréna de Boisbriand
Aréna de Boisbriand - Patinage synchronisé
Aréna Howie-Morenz - Hockey
Aréna Howie-Morenz - Patinage artistique
Aréna Martin-Brodeur - patinage artistique
Aréna Maurice Richard - patinage artistique
Aréna Maurice Richard - patinage de vitesse
Aréna Roberto-Luongo - patinage artistique
Aréna Rosemère
Aréna Saint-Eustache
Aréna Ste-Julie
Association Aquatique Dollard-Des-Ormeaux - Natation artistique
Association Aquatique Dollard-Des-Ormeaux - Waterpolo
Athletica Lac Brome
Auditorium de Verdun - Hockey féminin
Auditorium de Verdun - Patinage artistique
Beaudoin Karaté Gatineau
Centre aquatique de Boucherville
Centre aquatique de Pointe-Claire
Centre Bruno-Verret - Lévis
Centre Claude-Robillard - Boxe
Centre Claude-Robillard - Gym ESIM
Centre Claude-Robillard - Gymnastique
Centre Claude-Robillard - Natation
Centre Claude-Robillard - Piste d’athlétisme
Centre Claude-Robillard - Plongeon
Centre Claude-Robillard - Tir à l’arc
Centre Claude-Robillard - Waterpolo
Centre de ski de fond Mont St-Anne
Centre des glaces - anneau Gaëtan Boucher
Centre des glaces Gilles-Chabot - Hockey
Centre des glaces Gilles-Chabot - Patinage artistique
Centre d’arts martiaux Dojo K - Terrebonne
Centre multisport de Châteauguay - Patinage artistique
Centre Multisport Vaudreuil-Dorion
Centre Roland-Dusseault
Centre sportif de Gatineau - Piscine
Centre sportif de Gatineau - Salle PP
Centre Sportif du Cegep Édouard-Montpetit
Centre Sportif Gaëtan Boucher
Centre sportif Université de Sherbrooke
CEPSUM - Hockey
Club de judo Kiseki
Club de Racquetball Edouard Boyer
Complexe de l’INS Québec
Complexe Gadbois
Complexe Marie-Victorin
Complexe sportif St-Constant - Patinage artistique
Complexe Thibault GM - Sherbrooke
Concept Action - Bromont
CÉGEP de Sherbrooke
Diving World Cup
Entourage Sur-le-Lac
Europe Water-Polo Masculin
Excel Gym
Gym Le Garage - Gaspé
IRS - St-Jérôme
La Taule - Waterloo
Parc Jean-Drapeau
Peps Université Laval
Place Bell - patinage artistique
Pro Gym - Boxe
Sani Sport inc. Brossard
SPORTPLEXE Energie - Para hockey
SPORTPLEXE Energie - Patinage artistique
Sportplexe Pierrefonds - Patinage synchronisé
YMHA - Lutte olympique
École secondaire du Séminaire - Sherbrooke
École St-Donat - Maria
Élite Factor - ESQL
Raison(s) de la visite*
CCES
Clinique médicale
Formation
Maintenance / Entretien
Nutrition
Plateau d'entraînement
Réunion
Salle de préparation physique
Travail
Cochez la mention appropriée
1. Êtes-vous vacciné deux doses depuis plus de 14 jours?*
Oui
Non
a. Si oui, date de la 2e dose.
b. Date 3
e
dose, s'il y a lieu
c. Vaccin 3
e
dose, s'il y a lieu
Pfizer
Moderna
Astra Zeneca
Johnson & Johnson
d. Date 4
e
dose, s'il y a lieu
e. Vaccin 4
e
dose, s'il y a lieu
Pfizer
Moderna
Astra Zeneca
Johnson & Johnson
2. Avez-vous eu un résultat positif à la covid dans les 2 derniers mois? *
Oui
Non
a. Date du test
b. SVP attacher une photo de votre test ou votre preuve de résultat
3. Avez-vous eu un résultat positif à la covid dans les 10 derniers jours? *
Oui
Non
a. Date du test
b. Type de test fait
Antigénique
PCR
c. SVP attacher une photo de votre test ou votre preuve de résultat
4. Avez-vous un des symptômes suivants? *
a. Sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe OU une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38°C
Oui
Non
b. De la toux récente ou empirée depuis peu
Oui
Non
c. Une perte soudaine de l’odorat ou du goût sans congestion nasale
Oui
Non
d. Essoufflement ou difficulté à respirer
Oui
Non
e. Fatigue intense et inhabituelle sans raison évidente
Oui
Non
f. Mal de tête inhabituel
Oui
Non
g. Nausées (maux de cœur), vomissement ou diarrhée dans les derniers 12 heures
Oui
Non
h. Douleurs musculaires ou courbatures inhabituelles (non liées à un effort physique)
Oui
Non
5. Avez-vous été en contact avec une personne ayant testée positive pour la Covid dans les 10 derniers jours?*
Oui
Non
a. Date
6. Avez-vous fait un test antigénique rapide aujourd'hui?
Oui
Non
a. Résultat du test
Pos
Nég
b. Photo ou preuve de résultat du test AG
En respect des règles sanitaires concernant la COVID-19, il est possible que vous ne soyez pas autorisé à entrer sur votre lieu d'entraînement.
Toute fausse déclaration entraînera l’expulsion du site d'entraînement pour une période pouvant aller jusqu’à la levée complète des restrictions concernant la COVID-19. Durant toute la période de l’expulsion, l’accès au site d'entraînement sera interdit à la personne fautive qui ne pourra y utiliser les installations et services.
Dans le cas où je commencerais à présenter un des symptômes mentionnés plus haut une fois sur le site d'entraînement, je m’engage à aviser immédiatement un responsable à l’accueil du site et j’accepte que l’on m’isole dans un local jusqu’à ce que je puisse appeler le 1-877-644-4545 et quitter le site en toute sécurité.
Le présent questionnaire est confidentiel. Je consens cependant à ce que l’Institut national du sport du Québec et les responsables du site d'entraînement sélectionné communique certaines informations recueillies aux autorités compétentes si nécessaire.
Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous. Le risque zéro n’existe pas et peu de données scientifiques existent actuellement quant au risque de transmission dans le cadre d’activités sportives à très haute intensité regroupant des athlètes. Malgré les mesures sanitaires mises en place, il demeure un risque de contracter la COVID-19 en s’entraînant sur le site.
Je m’engage à respecter ces mesures ainsi que toutes les directives des autorités gouvernementales en la matière et j’accepte le risque encouru à fréquenter
Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous.
J’ai pris connaissance des consignes et indications pour un retour au travail sécuritaire je comprends leur contenu et je m’engage à les respecter.
Je confirme que tous les renseignements fournis sont conformes.
JE COMPRENDS QUE TOUT QUESTIONNAIRE ERRONÉ, TEST FALSIFIÉ OU COMPORTEMENT INACCEPTABLE ENTRAINERA DES SANCTIONS DE LA PART DE L’INS QUÉBEC.
Rappel important
Merci de nous informer de tous vos déplacements interprovinciaux ou internationaux, au moins deux semaines avant la date de retour au Complexe de l'INS Québec. Pour transmettre l'information et toute autre question relative à la COVID :
testcovid@insquebec.org