Questionnaire d’évaluation des symptômes de la COVID-19 QUOTIDIEN
À compléter dans les 4 heures avant de vous présenter sur votre lieu d'entraînement EN
*Attention! Le formulaire a récemment été modifié, veuillez bien lire les questions et y répondre adéquatement.

Êtes-vous
Prénom*
Nom de famille*
Sport*
Rôle*
Poste*
Téléphone pour vous contacter*
Courriel*
Résidence actuelle*
Prochain lieu d’entraînement fréquenté*
Raison(s) de la visite*

Cochez la mention appropriée

1. Êtes-vous vacciné deux doses depuis plus de 14 jours?*
a. Si oui, date de la 2e dose. Le passeport vaccinal pourrait vous être demandé
b. Date 3e dose, s'il y a lieu
c. Vaccin 3e dose, s'il y a lieu

*Vous avez l'obligation de respecter le protocole mis en place à l'INS, dont la présentation d'un test négatif pour accéder aux installations.

2. Avez-vous eu un résultat positif à la covid dans les 3 derniers mois? *
a. Date du test
b. SVP attacher une photo de votre test ou votre preuve de résultat
 
3. Avez-vous eu un résultat positif à la covid dans les 10 derniers jours? *
a. Date du test
b. Type de test fait
c. SVP attacher une photo de votre test ou votre preuve de résultat

4. Avez-vous un des symptômes suivants? *
a. Sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe OU une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38°C
b. De la toux récente ou empirée depuis peu
c. Une perte soudaine de l’odorat ou du goût sans congestion nasale
d. Essoufflement ou difficulté à respirer
e. Fatigue intense et inhabituelle sans raison évidente
f. Mal de tête inhabituel
g. Nausées (maux de cœur), vomissement ou diarrhée dans les derniers 12 heures

5. Avez-vous été en contact avec une personne ayant testée positive pour la Covid dans les 10 derniers jours?*
a. Date
 
6. Êtes-vous allé hors du Québec dans les 10 derniers jours?*
a. Endroit du voyage
b. Date d'arrivée

7. Avez-vous fait un test antigénique rapide aujourd'hui?
a. Résultat du test
b. Photo ou preuve de résultat du test AG
 

En respect des règles sanitaires concernant la COVID-19, il est possible que vous ne soyez pas autorisé à entrer sur votre lieu d'entraînement.

Toute fausse déclaration entraînera l’expulsion du site d'entraînement pour une période pouvant aller jusqu’à la levée complète des restrictions concernant la COVID-19. Durant toute la période de l’expulsion, l’accès au site d'entraînement sera interdit à la personne fautive qui ne pourra y utiliser les installations et services.

Dans le cas où je commencerais à présenter un des symptômes mentionnés plus haut une fois sur le site d'entraînement, je m’engage à aviser immédiatement un responsable à l’accueil du site et j’accepte que l’on m’isole dans un local jusqu’à ce que je puisse appeler le 1-877-644-4545 et quitter le site en toute sécurité.

Le présent questionnaire est confidentiel. Je consens cependant à ce que l’Institut national du sport du Québec et les responsables du site d'entraînement sélectionné communique certaines informations recueillies aux autorités compétentes si nécessaire.

Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous. Le risque zéro n’existe pas et peu de données scientifiques existent actuellement quant au risque de transmission dans le cadre d’activités sportives à très haute intensité regroupant des athlètes. Malgré les mesures sanitaires mises en place, il demeure un risque de contracter la COVID-19 en s’entraînant sur le site.



Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous.

J’ai pris connaissance des consignes et indications pour un retour au travail sécuritaire je comprends leur contenu et je m’engage à les respecter.



Rappel important

Merci de nous informer de tous vos déplacements interprovinciaux ou internationaux, au moins deux semaines avant la date de retour au Complexe de l'INS Québec. Pour transmettre l'information et toute autre question relative à la COVID : testcovid@insquebec.org