Questionnaire d’évaluation des symptômes de la COVID-19 QUOTIDIEN
À compléter dans les 4 heures avant de vous présenter sur votre lieu d'entraînement EN

Prénom*
Nom de famille*
Sport / Organisation*
Rôle*
Poste*
Téléphone pour vous contacter*
Courriel*
Résidence actuelle*
Prochain lieu d’entraînement fréquenté*

Cochez la mention appropriée

1. Avez-vous un des symptômes suivants :*
a. Sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe OU une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38°C
b. De la toux récente ou empirée depuis peu
c. Une perte soudaine de l’odorat ou du goût sans congestion nasale
d. Ces symptômes sont apparus suite à un contact avec une personne infectée par la COVID-19?
e. Date d’apparition des symptômes

2. Avez-vous un ou plusieurs des symptômes généraux suivants : *
a. Fatigue intense et inhabituelle sans raison évidente
b. Douleurs musculaires ou courbatures inhabituelles (non liées à un effort physique)
c. Mal de tête inhabituel
d. Perte d’appétit importante
e. Nausées (maux de cœur), vomissement ou diarrhée dans les derniers 12 heures
f. Mal de gorge sans autre cause évidente
g. Si oui, date de début des symptômes
N.B. : SVP si vous présentez l’un de ces symptômes appelez le 1 877-644-4545 et contactez votre médecin d’équipe ou médecin de famille pour discuter de ces symptômes et être évalué.

3. Avez-vous brisé votre bulle résidentielle habituelle entre le 24 décembre 2020 et le 5 janvier 2021 (rassemblement ou voyage)?*
a. Si oui : Date du dernier rassemblement/de retour du voyage

4. Avez-vous été testé pour la COVID-19 dans les 14 derniers jours ?*
a. Date du test
b. Êtes-vous en attente du résultat ?
c. Résultat du test
N.B. : Vous devez fournir une preuve écrite du résultat du test (positif ou négatif) à votre gestionnaire et au personnel identifié pour le suivi COVID-19. Assurez-vous de demander que le résultat vous soit envoyé par courriel.

5. Avez-vous été en contact avec une personne infectée par la COVID-19 dans les derniers 14 jours?*
a. Date du contact

6. Avez-vous reçu un diagnostic de COVID-19 dans les 4 dernières semaines ?*
a. Date du diagnostic

7. Êtes-vous en contact étroit avec quelqu’un qui est en attente d’un résultat de test de la Covid-19 ?*

8. Êtes-vous allé à l’extérieur du pays dans les 4 dernières semaines*
a. Date de voyage
b. Date de retour
c. Quel(s) pays

9. Êtes-vous allé dans une autre province du Canada dans les 14 derniers jours? *
a. Province visitée :
b. Durée du séjour :
c. Raison du voyage :
d. Date de retour :


En respect des règles sanitaires concernant la COVID-19, il est possible que vous ne soyez pas autorisé à entrer sur votre lieu d'entraînement.

Toute fausse déclaration entraînera l’expulsion du site d'entraînement pour une période pouvant aller jusqu’à la levée complète des restrictions concernant la COVID-19. Durant toute la période de l’expulsion, l’accès au site d'entraînement sera interdit à la personne fautive qui ne pourra y utiliser les installations et services.

Dans le cas où je commencerais à présenter un des symptômes mentionnés plus haut une fois sur le site d'entraînement, je m’engage à aviser immédiatement un responsable à l’accueil du site et j’accepte que l’on m’isole dans un local jusqu’à ce que je puisse appeler le 1-877-644-4545 et quitter le site en toute sécurité.

Le présent questionnaire est confidentiel. Je consens cependant à ce que l’Institut national du sport du Québec et les responsables du site d'entraînement sélectionné communique certaines informations recueillies aux autorités compétentes si nécessaire.

J’ai pris connaissance de la vidéo concernant les mesures sanitaires. Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous. Le risque zéro n’existe pas et peu de données scientifiques existent actuellement quant au risque de transmission dans le cadre d’activités sportives à très haute intensité regroupant des athlètes. Malgré les mesures sanitaires mises en place, il demeure un risque de contracter la COVID-19 en s’entraînant sur le site.

Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous.

J’ai pris connaissance de la vidéo concernant les mesures sanitaires et je m’engage à respecter ces mesures

J’ai pris connaissance des consignes et indications pour un retour au travail sécuritaire je comprends leur contenu et je m’engage à les respecter.