Questionnaire d’évaluation des symptômes de la COVID-19 QUOTIDIEN
À compléter dans les 4 heures avant de vous présenter à l’Institut - info@insquebec.org

Prénom*
Nom de famille*
Sport / Organisation*
Rôle*
Poste*
Téléphone pour vous contacter*
Courriel*
Résidence actuelle*

Cochez la mention appropriée

1. Avez-vous de la fièvre OU de la toux récente OU des difficultés respiratoires OU une perte soudaine de l’odorat ou du goût sans congestion nasale? *
a. Ces symptômes sont apparus dans les derniers 14 jours ?
b. Ces symptômes sont apparus suite à un contact avec une personne infectée par la COVID-19 ?
c. Date d’apparition des symptômes

2. Avez-vous été testé pour la COVID-19 dans les 14 derniers jours ?*
a. Date du test
b. Êtes-vous en attente du résultat ?
c. Résultat du test
N.B. : Vous devez fournir une preuve écrite du résultat du test (positif ou négatif) à votre médecin d’équipe ou à la directrice médicale de l’INS Québec.

3. Avez-vous été en contact avec une personne infectée par la COVID-19 dans les derniers 14 jours?*
a. Date du contact

4. Avez-vous reçu un diagnostic de COVID-19 dans les 4 dernières semaines ?*
a. Date du diagnostic

5. Avez-vous un ou plusieurs des symptômes généraux suivants : *
- Fatigue intense et inhabituelle sans raison évidente, céphalée inhabituelle (maux de tête), myalgie (douleurs musculaires diffuses), perte d’appétit*
- Mal de gorge*
- Diarrhée*
a. Si oui, date de début des symptômes
N.B. : SVP contactez votre médecin d’équipe ou médecin de famille pour discuter de ces symptômes et être évalué.

6. Êtes-vous en contact étroit avec quelqu’un qui est en attente d’un résultat de test de la Covid-19 ?*

7. Êtes-vous allé à l’extérieur du pays dans les 4 dernières semaines*
a. Date de voyage
b. Date de retour
c. Quel(s) pays


En respect des règles sanitaires concernant la COVID-19, il est possible que vous ne soyez pas autorisé à entrer à l’Institut national du sport du Québec.

Toute fausse déclaration entraînera l’expulsion du site de l’Institut pour une période pouvant aller jusqu’à la levée complète des restrictions concernant la COVID-19. Durant toute la période de l’expulsion, l’accès au site de l’Institut sera interdit à la personne fautive qui ne pourra y utiliser les installations et services.

Dans le cas où je commencerais à présenter un des symptômes mentionnés plus haut une fois sur le site de l’Institut national du sport du Québec, je m’engage à aviser immédiatement un responsable à l’accueil de l’Institut et j’accepte que l’on m’isole dans un local jusqu’à ce que je puisse quitter l’Institut en toute sécurité.

Le présent questionnaire est confidentiel. Je consens cependant à ce que l’Institut national du sport du Québec communique certaines informations recueillies aux autorités compétentes si nécessaire.

J’ai pris connaissance de la vidéo concernant les mesures sanitaires. Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous. Le risque zéro n’existe pas et peu de données scientifiques existent actuellement quant au risque de transmission dans le cadre d’activités sportives à très haute intensité regroupant des athlètes. Malgré les mesures sanitaires mises en place, il demeure un risque de contracter la COVID-19 en s’entraînant à l’Institut national du Sport du Québec.

Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous.

J’ai pris connaissance de la vidéo concernant les mesures sanitaires et je m’engage à respecter ces mesures

J’ai pris connaissance des consignes et indications pour un retour au travail sécuritaire je comprends leur contenu et je m’engage à les respecter.