Questionnaire d’évaluation des symptômes de la COVID-19 QUOTIDIEN
À compléter dans les 4 heures avant de vous présenter sur votre lieu d'entraînement
EN
Êtes-vous
Un employé
Un visiteur
Prénom*
Nom de famille*
Sport*
Athlétisme
Athlétisme-para
Autre
Aviron
Aviron-para
Badminton
Baseball
Basketball
Basketball-para
Biathlon
Bobsleigh
Boccia
Boxe
Canoë-Kayak de vitesse
Canoë-Kayak Eau vive
Canoë-Kayak-para
Curling
Curling-para
Cyclisme - Vélo de montage
Cyclisme sur piste
Cyclisme sur route
Cyclisme-para
Escalade
Escrime CAN
Escrime QC
Escrime-para
Football
Goalball
Golf
Gymnastique artistique CAN
Gymnastique artistique QC
Gymnastique rythmique CAN
Gymnastique rythmique QC
Gymnastique – trampoline CAN
Gymnastique – trampoline QC
Haltérophilie
Handball
Hockey sur gazon
Hockey sur glace
Hockey-Para
INS
Judo
Judo-para
Karaté
Luge
Lutte Olympique
Natation
Natation artistique
Natation-para
Para-Badminton
Patinage Artistique
Patinage de vitesse CP
Patinage de vitesse LP
Patinage synchronisé
Pentathlon
Plongeon
Racquetball
Ringuette
Rugby à 15
Rugby à 7
Rugby-para
Skateboard
Skeleton
Ski acrobatique bosses
Ski acrobatique sauts
Ski acrobatique slopestyle
Ski alpin
Ski alpin-para
Ski cross
Ski de fond
Ski de fond-para
Soccer
Soccer-para
Softball
Sports équestres
Sports équestres - para
Squash
Surf des neiges
Surf des neiges-para
Taekwondo
Taekwondo-para
Tennis
Tennis de table
Tennis de table-para
Tennis-para
Tir
Tir à l’arc
Tir à l’arc-para
Tir-para
Triathlon
Triathlon-para
Voile
Voile-para
Volleyball
Volleyball de plage
Volleyball-Assis
Water polo
Rôle*
Poste*
Téléphone pour vous contacter*
Courriel*
Résidence actuelle*
Alberta
Colombie Britannique
Hors du Canada
Île du Prince Édouard
Manitoba
Nouveau Brunswick
Nouvelle Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve et Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
Prochain lieu d’entraînement fréquenté*
Académie Performance Isatis
Actiforme - St-Jean-sur-Richelieu
Aréna de Boisbriand
Aréna Howie-Morenz - Hockey
Aréna Howie-Morenz - Patinage artistique
Aréna Maurice Richard - patinage artistique
Aréna Maurice Richard - patinage de vitesse
Aréna Rosemère
Aréna Ste-Julie
Association Aquatique Dollard-Des-Ormeaux - Natation artistique
Association Aquatique Dollard-Des-Ormeaux - Waterpolo
Athletica Lac Brome
Auditorium de Verdun - Hockey féminin
Auditorium de Verdun - Patinage artistique
Beaudoin Karaté Gatineau
Centre aquatique de Boucherville
Centre aquatique de Pointe-Claire
Centre Claude-Robillard - Boxe
Centre Claude-Robillard - Gym ESIM
Centre Claude-Robillard - Gymnastique
Centre Claude-Robillard - Natation
Centre Claude-Robillard - Piste d’athlétisme
Centre Claude-Robillard - Plongeon
Centre Claude-Robillard - Tir à l’arc
Centre Claude-Robillard - Waterpolo
Centre de ski de fond Mont St-Anne
Centre des glaces Gilles-Chabot - Hockey
Centre des glaces Gilles-Chabot - Patinage artistique
Centre d’arts martiaux Dojo K - Terrebonne
Centre Multisport Vaudreuil-Dorion
Centre Roland-Dusseault
Centre sportif de Gatineau - Piscine
Centre sportif de Gatineau - Salle PP
Centre Sportif du Cegep Édouard-Montpetit
Centre sportif Université de Sherbrooke
CEPSUM - Hockey
Club de judo Kiseki
Club de Racquetball Edouard Boyer
Complexe de l’INS Québec
Complexe Marie-Victorin
Complexe sportif St-Constant - Patinage artistique
Complexe Thibault GM - Sherbrooke
Concept Action - Bromont
CÉGEP de Sherbrooke
Diving World Cup
Europe Water-Polo Masculin
Gym Le Garage - Gaspé
IRS - St-Jérôme
La Taule - Waterloo
Peps Université Laval
Pro Gym - Boxe
Sani Sport inc. Brossard
SPORTPLEXE Energie
YMHA - Lutte olympique
École secondaire du Séminaire - Sherbrooke
École St-Donat - Maria
Élite Factor - ESQL
Cochez la mention appropriée
1. Avez-vous un des symptômes suivants :*
a. Sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe OU une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38°C
Oui
Non
b. De la toux récente ou empirée depuis peu
Oui
Non
c. Une perte soudaine de l’odorat ou du goût sans congestion nasale
Oui
Non
d. Essoufflement ou difficulté à respirer
Oui
Non
e. Mal de gorge
Oui
Non
f. Nez qui coule ou congestion nasale (de cause inconnue)
Oui
Non
g. Ces symptômes sont apparus suite à un contact avec une personne infectée par la COVID-19 ?
Oui
Non
h. Date d’apparition des symptômes
2. Avez-vous un ou plusieurs des symptômes généraux suivants : *
a. Fatigue intense et inhabituelle sans raison évidente
Oui
Non
b. Douleurs musculaires ou courbatures inhabituelles (non liées à un effort physique)
Oui
Non
c. Mal de tête inhabituel
Oui
Non
d. Perte d’appétit importante
Oui
Non
e. Nausées (maux de cœur), vomissement ou diarrhée dans les derniers 12 heures
Oui
Non
f. Maux de ventre
Oui
Non
g. Si oui, date de début des symptômes
N.B. : SVP si vous présentez l’un de ces symptômes appelez le 1 877-644-4545 et contactez votre médecin d’équipe ou médecin de famille pour discuter de ces symptômes et être évalué.
3. Avez-vous passé un test de dépistage pour la COVID-19 dans les 14 derniers jours ?*
Oui
Non
a. Date du test
b. Avez-vous reçu le résultat ?
Oui
Non
c. Résultat du test
Pos
Nég
N.B. : Vous devez fournir une preuve écrite du résultat du test (positif ou négatif) à votre gestionnaire et au personnel identifié pour le suivi COVID-19. Assurez-vous de demander que le résultat vous soit envoyé par courriel.
4. Avez-vous reçu un diagnostic positif de COVID-19 ?*
Oui
Non
a. Date du diagnostic
b. A-t-il été confirmé par un test ?
Oui
Non
c. Date du test
5. Avez-vous été en contact avec une personne présentant des symptômes de la COVID-19 dans les derniers 14 jours ?*
Oui
Non
a. Date du dernier contact
6. Avez-vous été en contact avec une personne ayant testé positive pour la COVID-19 dans les 14 derniers jours ?*
Oui
Non
a. Date du dernier contact
7. Depuis les 7 derniers jours, êtes-vous en contact étroit avec quelqu’un qui est en attente d’un résultat de test de la Covid-19 ?*
Oui
Non
8. Êtes-vous allé à l’extérieur du pays dans les 2 dernières semaines*
Oui
Non
a. Date de voyage
b. Date de retour
c. Quel(s) pays
9. Êtes-vous allé dans une autre province du Canada dans les 7 derniers jours? *
Oui
Non
a. Province visitée :*
Alberta
Colombie Britannique
Île du Prince Édouard
Manitoba
Nouveau Brunswick
Nouvelle Écosse
Nunavut
Ontario
Saskatchewan
Terre-Neuve et Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
b. Durée du séjour (jours) :
c. Date de retour :
d. Raison du voyage :
i. Camp avec bulle hermétique
ii. Camp sans bulle hermétique, entraînement avec contact
iii. Visite de la famille
iv. Autre, spécifiez
e. Si lors d’un camp, avez-vous eu des tests COVID pendant votre camp ?
Oui
Non
En respect des règles sanitaires concernant la COVID-19, il est possible que vous ne soyez pas autorisé à entrer sur votre lieu d'entraînement.
Toute fausse déclaration entraînera l’expulsion du site d'entraînement pour une période pouvant aller jusqu’à la levée complète des restrictions concernant la COVID-19. Durant toute la période de l’expulsion, l’accès au site d'entraînement sera interdit à la personne fautive qui ne pourra y utiliser les installations et services.
Dans le cas où je commencerais à présenter un des symptômes mentionnés plus haut une fois sur le site d'entraînement, je m’engage à aviser immédiatement un responsable à l’accueil du site et j’accepte que l’on m’isole dans un local jusqu’à ce que je puisse appeler le 1-877-644-4545 et quitter le site en toute sécurité.
Le présent questionnaire est confidentiel. Je consens cependant à ce que l’Institut national du sport du Québec et les responsables du site d'entraînement sélectionné communique certaines informations recueillies aux autorités compétentes si nécessaire.
J’ai pris connaissance de la vidéo concernant les mesures sanitaires. Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous. Le risque zéro n’existe pas et peu de données scientifiques existent actuellement quant au risque de transmission dans le cadre d’activités sportives à très haute intensité regroupant des athlètes. Malgré les mesures sanitaires mises en place, il demeure un risque de contracter la COVID-19 en s’entraînant sur le site.
Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous.
J’ai pris connaissance de la vidéo concernant les mesures sanitaires et je m’engage à respecter ces mesures
J’ai pris connaissance des consignes et indications pour un retour au travail sécuritaire je comprends leur contenu et je m’engage à les respecter.
Je confirme que tous les renseignements fournis sont conformes.